Wünsch dir was: Ein individuelles Gesundheitskonto!



GESUNDHEITSPOLITIK| Was für die Sicherung der Renten gilt, müsste eigentlich auch für die Sicherung der Gesundheit gelten! Ein Mix von solidarischer und persönlicher Vorsorge...

Nach 30 Jahren ärztlicher Tätigkeit habe ich mir vertieft Gedanken zur Zukunft des Schweizerischen Gesundheitswesens gemacht. Der Kniefall der Medizin vor der Ökonomie ist in der Zwischenzeit offensichtlich geworden. Gemäss altchinesischer Kriegslist gilt es den «Feind» mit den eigenen Waffen zu schlagen. Im Falle der Medizin gilt es, die neoliberale Ideologie «Profit vor Mensch» in eine «patientenorientierte Medizin» umzupolen. Diesem Grundgedanken werden vermutlich alle Patienten, fast alle Ärzte und die meisten Ökonomen zustimmen. Und so könnte es funktionieren:

Solidarität hat Tradition
Solidarität im Alter und Solidarität bei Krankheit haben Tradition. Früher war es die Familie, der Clan oder das Dorf, die Sicherheit bot, heute ist die Finanzierung staatlich organisiert: Bei der Altersrente greift ein Generationenvertrag (die Jungen zahlen für die Alten), bei Krankheit ein Solidarpakt (die Gesunden zahlen für die Kranken). Finanztechniker sprechen von Kapitalumschichtung. Das Kapitalumschichtungsverfahren zur Sicherung der Altersrenten kam in den 80-er Jahren an seine Grenzen. Als Ergänzung zur AHV wurde deshalb die individuelle berufliche Vorsorge (BVG) ins Leben gerufen und gesetzlich verankert. Monat für Monat zahlen Arbeitgeber und Arbeitnehmer zu gleichen Teilen Sparprämien auf ein individualisiertes Sperr- und Sparkonto ein. Das Geld wird bis zum Erreichen des Ruhestands durch Pensionskassen angelegt und bestmöglich gemehrt. Der Nutzen und die Notwendigkeit einer individuellen Altersvorsorge als Ergänzung zu den staatlichen AHV Leistungen gelten heute als unbestritten.

Individuelle Vorsorge als Ergänzung
Was sich für die Sicherung der Renten als wichtig und richtig erwiesen hat, ist systemtheoretisch auf das Gesundheitswesen übertragbar. Die Finanzierung durch alleinige Kapitalumschichtung von immer weniger Gesunden auf immer mehr Kranke ist mittelfristig perspektivlos und auch unfair. Die kollektive Gesundheitsvorsorge ist – analog der beruflichen Vorsorge –  durch eine individuelle Vorsorge zu ergänzen: das «individuelle Gesundheitskonto». Die Idee des viel zitierten Singapur-Modell – bestehend aus einem individuellen Gesundheitskonto, einer Grossrisikoversicherung und einer Abfederung für wirtschaftlich schwache Personen – könnte an die spezifischen Bedürfnisse der Schweiz angepasst werden.

Steckbrief individuelles Gesundheitskonto

  1. 1. Versicherungsobligatorium: Es bleibt bestehen.
  2. 2. Splitting der Monatsprämie: Jeder Prämienzahler zahlt eine Monatsprämie. Ein zu definierender Anteil wandert auf das individuelle Gesundheitskonto; der andere Anteil dient wie bisher der solidarischen Finanzierung der chronisch Kranken.
  3. 3. Individuelles Konto: Das Geld wird – analog zur beruflichen Vorsorge – angelegt und verwaltet. Steuerbegünstigte überobligatorische Prämien ermöglichen es, sich ein finanzielles Polster für die eigene medizinische Versorgung und Pflege im Alter anzusparen.
  4. 4. Leistungserbringer: Der Staat (nicht die Krankenkassen) reguliert die Zulassung der Leistungserbringer. Wer eine entsprechende Aus- und Weiterbildung nachweisen kann, darf auch praktizieren.
  5. 5. Arztwahl: Der Patient entscheidet, welche Hilfe er in Anspruch nehmen möchte; de facto haben alle Bürger freie Arzt- und Therapeutenwahl solange sie im Plus sind (dies sichert den freien Zugang zu hochstehender medizinischer Versorgung).
  6. 6. Laufende Ausgaben werden vom individuellen Gesundheitskonto beglichen. Der Patient entscheidet, was er will und was nicht (dies ermöglicht echten Wettbewerb).
  7. 7. Solidarität: Rutscht der individuelle Kontostand unter Null, greift die solidarische Krankenkasse. Bezahlt wird gemäss Leistungskatalog der Grundversicherung und festgelegtem Taxpunktwert.
  8. 8. Finanzierung: Es sind verschiedene Modalitäten denkbar: a) Prämien – wie bisher; b) Finanzierung durch Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträge – analog der individuellen beruflichen Vorsorge; c) der solidarische Prämienteil könnte gemäss steuerbarem Einkommen erhoben werden; so entstünde eine gezielte Solidarität für die Versorgung chronisch und schwerkranker Menschen.
  9. 9. Prämienverbilligungen: bedarfsgerecht an chronisch-kranke Menschen mit Minussaldo
  10. 10. Vererbbarkeit: Klar, die höchsten Kosten entstehen am Ende des Lebens. Deshalb kann das Guthaben auf dem individuellen Gesundheitskonto niemals bezogen werden. Aber es kann vererbt werden – an Kinder, Enkel, Lebenspartner.

Zehn Vorteile des Systemwechsels

  1. 1. Handlungsautonomie des Patienten: Der Patient prüft und begleicht seine Rechnung selber, nicht die Krankenkasse. Damit wird die unselige Dreiecksbeziehung aus der Welt geschafft, bei dem das Gesundheitswesen zu einem Supermarkt ohne Kasseverkommt: Zwar muss jeder Kunde ein happiges Eintrittsgeld berappen, dafür steht am Ausgang keine Kasse! Die Einführung einer individuellen Gesundheitsvorsorge fordert und fördert Eigenverantwortung. Aus passiven Leistungsempfängern werden aktive Bürger, die selbst entscheiden und selbst «bezahlen»
  2. 2. Care- statt Case-Management: Für Patienten ist es schwierig, sich im Dschungel der Angebote zu Recht zu finden. Aber das ist bereits heute so. Die Mehrheit der Bürgerinnen und Bürger werden mit ihren Gesundheitsvorsorge-Konto verantwortungsvoll umgehen. In diagnostischer wie therapeutischer Hinsicht gilt es zwischen nötig und überflüssig, teuer und kostengünstig, risikoreich und risikoarm zu unterscheiden. Hausärzte werden bei der Ausübung der Handlungsautonomie zu natürlichen Verbündeten.
  3. 3. Wettbewerb: Der Systemwechsel ermöglicht echten Wettbewerb. Patienten werden sich um kostengünstige Lösungen bemühen, Generika bevorzugen, auf das dritte Knie-MRI innert 4 Monaten (bei unveränderten Beschwerden) verzichten... Sie werden sich vielleicht nach einem Medikament-Auslassversuch unter ärztlicher Überwachung erkundigen, weil sie nicht automatisch teure Medikamente bis ans Lebensende schlucken wollen.
  4. 4. Krankenkassen: Medizin wird wieder zur direkten Angelegenheit zwischen Arzt und Patient. Die Krankenkassen verwalten das individuelle Gesundheitskonto im Auftrag des Patienten. Hier gibt es Raum für innovative Beratungs- und Versicherungsangebote. Die Solidarversicherung greift erst, wenn das individuelle Konto in die roten Zahlen gerät: Die Tätigkeit der Krankenkassen fokussiert auf das effektive Management tatsächlich kranker Menschen
  5. 5. Berufsausübung: Heute werden medizinische Leistungserbringer de facto via Krankenkassen „zugelassen“, indem diese zahllose, endlose und ständig wechselnde Spital- und Therapeutenlisten führen. Eine klare gesetzliche Regelung für medizinische, para-medizinische und komplementär-medizinische Berufe gehört ins Pflichtenheft von Bund und Kanton. Das First-Contact-Prinzip (z.B. Physiotherapie) kann bedarfsgerecht eingeführt werden.
  6. 6. Gerechtigkeit: Menschen, die Jahre und Jahrzehnte lang gesund sind und keine oder nur marginale Kosten verursachen, leiden im Krankheitsfall erheblich unter den Ungerechtigkeiten des gegenwärtigen Systems, die keine Differenzierung zwischen Selten-Kranken und Ständig-Kranken mehr kennt und alle Versicherungsnehmer über den gleichen Kamm der versteckten Rationierung schert. Durch die individuelle Gesundheitsvorsorge entsteht systemimmanent mehr Gerechtigkeit. Und umgekehrt: Überzogene Ansprüche werden zu Lasten den individuellen Kontos gebucht und sind so transparent – und im Idealfall runter reguliert.
  7. 7. Chronisch-Krank: Patienten mit chronischen und schweren Krankheiten werden von der Gemeinschaft solidarisch getragen. Ein monatlicher Kontoauszug mit tiefroten Zahlen macht bestimmt keine Freude, aber er stellt klar, dass die Solidargemeinschaft die Rechnungen bezahlt. Das mag hart erscheinen, ist aber zumutbar. Und vielleicht korrigiert es die eine oder andere Anspruchshaltung in Richtung Dankbarkeit.
  8. 8. Autonomie bis ans Lebensende: Der freiwillige Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen um jeden Preis und bis zum bitteren Ende wird selbstverständlicher. Das Ringen um Entscheidungen vom Typ «100‘000 Franken Chemo- oder Immunotherapie für sechs Monate Lebenszeit?» stärkt letztendlich die Autonomie des Patienten und fördert den gesellschaftlichen Diskurs, welche Leistungen sinnvoll sind und welche nicht.
  9. 9. Prävention: Gesundheitsförderung ist die beste Art, Kosten zu sparen. Aus diesem Grund putzen wir alle die Zähne und warten nicht, bis der Zahnarzt der Karies mit dem Bohrer zu Leibe rückt. Das individuelle Gesundheitskonto kann als Instrument gezielt eingesetzt werden, beispielsweise durch Steuerfreibeträge oder Gutschriften, um nachhaltige Verhaltensänderungen zu unterstützen. Für definierte Risikogruppen wie Raucher, Alkohol-Gefährdete oder Prä-Diabetiker können individuelle oder kollektive Publik Health Programme angeboten werden.
  10. 10. Versorgungsqualität: Echte Patienten-Autonomie vorausgesetzt wird der Markt das heutige Zuviel an „teuren Spezialisten“ bis zu einem gewissen Grad von selbst regulieren. Die Frage des Zulassungsstopps erledigt sich. Bei hoher Ärztedichte in der Stadt entsteht direkte Konkurrenz, die Preise sinken. Auf dem Land werden die Preise steigen, der Landarzt wird für seine 24-Stunden Präsenz anständig bezahlt.

Dr. med. Christian Larsen
1. November 2019